Артроскопія

Артроскопия и спортивная травматология
Артроскопия Восстановление повреждённых мышц, сухожилий с анкерной фиксацией
Восстановление ахиллового сухожилия
Внутрисуставное введение плазмы  (PRP-терапия)

В каких случаях рекомендуют артроскопию коленного сустава?

 Артроскопия имеет общие и специальные показания:

Общие показания:

  1. Неясная клиника при повреждении или заболевании сустава, которая не может в достаточной степени быть уточнена с помощью клинических и инструментальных способов исследования.
  2. Неясные жалобы после ранее выполненных оперативных вмешательств.
  3. Объективная оценка и контроль эффективности ряда оперативных вмешательств.

Специальные показания:

  1. Повреждение менисков – при артроскопии возможно точно установить локализацию повреждения, его характер и определить необходимость хирургического вмешательства.
  2. Повреждение связок — неоднократно при артроскопии обнаруживается повреждение крестообразных связок при «стабильном колене», и наоборот-целостность связок при передней или задней нестабильности коленного сустава. Артроскопия позволяет выбрать оптимальную тактику оперативного вмешательства.
  3. Повреждение и заболевания синовиальной оболочки — часто сопровождаются повреждением большеберцовой коллатеральной связки. В этом случае артроскопия позволяет определить объём вне- или внутрисуставного хирургического вмешательства
  4. Повреждение и заболевание суставного хряща — 20-25% всех повреждений коленного сустава. Они часто становятся причиной развития деформирующего артроза. Повреждение и заболевание суставного хряща чаще локализуется в надколенно — бедренном отделе коленного сустава — области, где диагностика наиболее трудна. Артроскопия играет решающую роль в диагностике и выборе лечения при ранней стадии асептического некроза мыщелков бедра.
  5. Повреждения и заболевание жирового тела — хроническая гиперплазия жирового тела (болезнь Hoffa) чаще наблюдается у спортсменов с большими нагрузками на коленный сустав, в последнее время часто наблюдается у молодых женщин, из — за гормонального дисбаланса.
  6. Деформирующий артроз — артроскопия даёт чёткие представления о дегенеративных изменениях суставного хряща. Оперативным путём удаляются патологически изменённые внутрисуставные ткани с последующим созданием оптимальных условий для предупреждения прогрессирования заболевания.
  7. Ревматоидный артрит, реактивные артриты — неравномерность изменений различных зон сустава и неоднородность поражений в зависимости от его фазы (сужение щели сустава, изъеденность суставных поверхностей, ворсинчатое разрастание синовиальной оболочки). Набор артроскопических инструментов позволяет провести артроскопический дебридмент (санация, оздоровление) от щадящего (локальная синовэктомия) до практически полного удаления синовиальной оболочки.

Артроскопические малоинвазивные операции на коленном суставе:

  • Резекция мениска
  • Шов мениска
  • Резекция медиапателлярной складки
  • Пластика передней крестообразной связки
  • Реконструктивные вмешательства на хряще
  • Дебридмент сустава
  • Синовэктомия
  • Удаление хондроматозных тел

Возможности артроскопии в отделении ортопедии и травматологии КУ «СОКБ»:

  • Артроскопическое обследование (ревизия) сустава
  • Артроскопическое лечение
  • Послеоперационное динамическое наблюдение проводится до полного восстановления пациента
  • Индивидуальные программы реабилитации позволят пациентам максимально быстро вернуться к физиологическим и спортивным нагрузкам

Что такое артроскопия?

Артроскопия (arthros – сустав, scopia — смотреть) хирургическая процедура, которая используется для визуализации, диагностики и лечения патологии суставов

Диагностика заболеваний суставов начинается с опроса пациента и сбора жалоб. Далее используют такой распространённый метод диагностика как рентгенография. К сожалению, этот метод не может ответить на все вопросы. Например, с помощью рентгенографии нельзя получить изображение хряща, менисков, связок, других внутрисуставных образований. Даже такие эффективные методы как компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование, не всегда позволяют хирургу визуально оценить картину повреждений сустава.

При артроскопическом исследовании над суставом делают микроразрез, через который вводится небольшой инструмент артроскоп. Артроскоп состоит из набора линз и осветительных систем. Свет поступает в сустав по фиброоптическому волокну и изображение передаётся миниатюрной камерой на экран монитора. Хирург может детально рассмотреть внутрисуставные структуры, найти повреждения и провести их лечение. 

Почему любое вмешательство на суставе по возможности должно быть артроскопическим?

  1. Этот малоинвазивный щадящий метод позволяет быстрее восстановиться пациенту после операции и на вторые сутки вернуться домой.
  2. Артроскопия позволяет избежать многих осложнений, косметических дефектов и ускорить восстановление. Операции в отделнии ортопедии и траватологии КУ «СОКЛ» выполняются на базе технического и инструментального сопровождения Stryker, Artrex.
  3. Минимальные операционные повреждения суставной сумки и тканей, участвующих в «питании» гиалинового хряща, снижают вероятность дальнейшего развития артроза прооперированного сустава.

Лечебное воздействие артроскопии

Обычно после проведения артроскопии значительно уменьшается или исчезает болевой синдром, отечность и выпот в сустав, увеличивается амплитуда движений, восстанавливается функциональная активность мышц и опорность конечности. Наиболее выраженные положительные сдвиги отмечены у пациентов с застарелыми и хроническими повреждениями суставного хряща, хроническим посттравматическим синовитом, деформирующим артрозом, ревматоидном артритом. Улучшение общего состояния больных и функции сустава после артроскопии служит началом ремиссии заболевания на много месяцев. Положительная динамика заболевания объясняется удалением патологической синовиальной жидкости, содержащей так называемый суставной дебрис — различных размеров фрагменты суставного хряща, фибриновые плёнки и нити, глыбки муцина и др. Ирригация (промывание большим объемом стерильного 0.9% физиологического раствора) сустава при артроскопии обладает выраженным терапевтическим эффектом у больных деформирующим артрозом, ревматоидном артритом т.к. снимает воспаление.

Противопоказания к артроскопии

  1. Невозможность проведения наркоза
  2. Острые и хронические инфекционные заболевания, а также ранее перенесённые инфекционные заболевания сустава. Во время обострения ревматоидного артрита.
  3. «Фиброзный» анкилоз, контрактура сустава, спаечный процесс. Артроскопия коленного сустава возможна при наличии в нём сгибательных движений с амплитудой минимум 60°.

Постоперационный период

  1. Асептическая и фиксирующая повязка эластичным бинтом.
  2. По показаниям фиксация ортопедическим ортезом.
  3. С первых суток изометрическая гимнастика с участием параартикулярных мышц.
  4. Полная нагрузка с первых суток.
  5. Движения в суставе в полном объема восстанавливаются на 3-5 день.
  6. Выписка из стационара на 2 – 4 сутки.
  7. Продолжительность нетрудоспособности 6-8 суток.

Данные операции позволяют помочь больным с артрозами коленных суставов, на ранних стадиях развития заболевания артроскопия дает возможность остановить процесс, а при ярко выраженной клинической картине заболевания (боль, деформация суставов) во многих случаях позволяет достичь лечебный эффект на продолжительный период – устранить боль на один —  полтора года.

Устранение травм менисков 

Мениск — хрящевая прокладка, которая выполняет функции амортизации и стабилизации сустава. У человека мениски также присутствуют в акромиально-ключичном, грудинно-ключичном, височно-нижнечелюстном суставах, но разрывы менисков, требующие лечения, происходят в только в коленных суставах.

При движениях в коленному суставе мениски сжимаются, изменяя свою форму. В каждом коленном суставе имеются два мениска: наружный (латеральный) более подвижен, поэтому его травматические повреждения происходят реже, а внутренний (медиальный) менее подвижен и связан с внутренней боковой связкой коленного сустава, что нередко вызывает их совместное повреждение. Каждый мениск имеет тело, передний и задний рога. В передней части сустава мениски соединяются поперечной связкой.

Причины возникновения разрывов и повреждений менисков коленного сустава

Большинство разрывов менисков случается фактически на «ровном месте», без оказания значительного физического усилия. Причиной этого служат дегенеративные изменения в менисках. Дегенеративные изменения – это изменение физико-химических свойств хрящевой ткани менисков в результате хронической микротравматизации, нарушения питания тканей, неадекватных нагрузок.

Не менее частой причиной повреждений менисков служат травматические разрывы. Но наиболее распространенной причиной является сочетание травмы мениска и его дегенеративных изменений.

 Классификация      

Повреждения менисков различаются по внешнему виду, локализации, форме и протяженности. Особую группу составляют врожденные заболевания.

По типу повреждений выделяют:

Продольные разрывы, разрывы в форме «ручки лейки», лоскутные, разрывы в результате дегенеративных процессов, радиальные разрывы, горизонтальные разрывы, разрывы «рампы» (наиболее расположенные кзади разрывы), кисты менисков, гипермобильность мениска, дисковидный мениск.

Клиническая картина

Чаще всего пациенты указывают на ротационный характер травмы или внезапную боль и ощущение разрыва, возникшее при выполнении приседания. Для разрывов мениска характерны также преходящие нарушения движений в суставе (блокады коленного сустава) и щелкающие звуки.

Застарелые разрывы сопровождаются атрофией четырехглавой мышцы бедра, периодическим появлением выпота в суставе и ограничениями сгибания колена – преходящими или постоянными. Острые разрывы менисков обычно сопровождаются клиническими признаками острой травмы, гемартрозом (скопление крови внутри коленного сустава), а также повреждениями капсулы и связок (коллатеральных, задней и передней крестообразных).

Методом выбора для диагностики повреждений менисков является магнитно-резонансная томография (МРТ). Она широко применяется в этой области и по своему значению порой превосходит клиническое обследование, вследствие чего пациенты с неясной симптоматикой часто направляются на МРТ исследование еще до проведения тщательного клинического осмотра. МРТ является высокочувствительным, специфичным методом диагностики повреждений менисков, которые удается выявить в большинстве случаев при условии хорошего качества МР-томограмм.

Лечение

Повреждения мениска — это наиболее распространенное внутрисуставное повреждение коленного сустава и наиболее частое показание к артроскопии коленного сустава. Травматические разрывы менисков нередко встречаются у спортсменов, испытывающих значительные осевые нагрузки в сочетании с вращением голени (футбол, баскетбол, горные лыжи, единоборства, спортивная гимнастика, хоккей, фигурное катание). Но хирургия при повреждениях менисков показана не всегда. Небольшие радиальные разрывы переднего или заднего рога, продольные разрывы наружной и внутренней поверхности менисков, проникающие не на всю толщину (до 10 мм), а также поперечные до 4 мм считаются стабильными, не требуют артроскопического вмешательства, и вполне успешно поддаются консервативному лечению.

Суть консервативного лечения, в данном случае, заключается во временном ограничении нагрузок на коленный сустав, улучшении трофики (питания) тканей коленного сустава и дальнейшего восстановления и укрепления мышечных групп, ответственных за стабильность коленного сустава и двигательного контроля при спортивной активности. При прохождении реабилитационных программ под руководством специалиста выполнение спортсменами движений, провоцирующих натяжение мениска и значительную, прямую и осевую нагрузку, исключается. При этом большинство людей, занимающихся спортом, сами чувствуют и понимают, какие движения провоцируют дальнейшее повреждение мениска.

Одну из ключевых ролей консервативной терапии при повреждении мениска играет реабилитационное лечение. Его главная цель заключается в создании мышечного корсета вокруг сустава. Пока мышцы не обладают достаточным тонусом рекомендуется фиксация сустава ортопедическим ортезом.

Основными показаниями к артроскопии при повреждении мениска являются серьезные разрывы, вызывающие блокады, стойкий болевой синдром, ограничение подвижности, жидкость в суставе, появляющаяся вновь после пункции, безуспешность консервативной терапии и сопутствующая патология, сама по себе служащая показанием к операции (разрывы связок, костные и суставные повреждения и пр.).

Реконструкция передней крестообразной связки 

Современные требования к реконструкции передней крестообразной связки (ПКС):

  1. Выполнение операции под эндоскопическим контролем.
  2. Рациональный трансплантат. (Приоритет в мировой ортопедии за аутотрансплантатами – собственными сухожильными тканями).
  3. Минимальная травматичность при взятие аутотрансплантата.
  4. Современный инструментарий для точного позиционирования связки.
  5. Максимальное сохранение естественной анатомии и биомеханики элементов коленного сустава в процессе выполнения операции.
  6. Фиксация трансплантата за счет использования современных конструкций.
  7. Ранняя реабилитация.

Предпочтение в нашем отделении отдаётся аутотрансплантату из  сухожилий гусиной лапки (полусухожильная, нежная мышцы).

Восстановление крестообразных связок в отделении выполняют под артроскопическим контролем и стабильной фиксацией трансплантатов полимерными биодеградируемыми интерферентными винтами Artrex, Linvatec (биополимерный состав, подлежит биоабсорбированию в костной ткани, рассасываются в течение 2 лет). Подобная фиксация позволяет не применять традиционную гипсовую иммобилизацию в послеоперационном периоде. Коленный сустав фиксируется брейсом с замковым механизмом (шарнирный ортез).

Через 4 недели после операции восстанавливаются движения в коленном суставе. Дозированную нагрузку на конечность разрешают через 3-4 дня, полная нагрузка через 4 недели после операции. Занятия игровыми видами спорта через 6 мес. после операции

Залогом успешной реабилитации является тесное взаимодействие хирурга, физиотерапевта и пациента. При выписке пациент получает понедельное руководство с планом восстановления движений в суставе и нагрузок на оперированную нижнюю конечность.

Преимущества аутопластики ПКС из сухожилий подколенной области:

  1. Прочность в два раза выше нативной ПКС.
  2. Хорошие характеристики жесткости, приближенные к нормальной ПКС.
  3. Хорошая биологическая приживляемость вследствие большой площади поверхности для реваскуляризации трансплантата.
  4. Минимальная травматизация при заборе трансплантата.
  5. Отсутствие повреждения элементов, важных для кинематики коленного сустава.
  6. Обеспечивают раннюю реабилитацию
  7. По сравнению с аутопластикой аутосухожилием средней трети надколенника с костными блоками у пациентов отсутствует повреждение в результате забора трансплантата мощного и важного для активной жизни сухожилия четырех главой мышцы бедра, исключен болевой синдром в зоне забора трансплантата, более быстрая и безболезненная реабилитация.
  8. Кроме того, аутопластика ПКС из сухожилий подколенной области обеспечивает воспроизведение анатомического строения и биомеханики близких к естественным. Это возможно за счет того, что при данный вид аутопластики позволяет создать четырехпучковый трансплантат связки с возможностью различного натяжения пучков, как это происходит при работе здорового коленного сустава.
  9. Система фиксации связки, не требующая последующего удаления конструкций. 

Реабилитация после аутопластики сухожилием из подколенной области.

  1. Короткий период покоя для сустава, фиксация съемным брейсом, разгрузка при ходьбе при помощи костылей 10-12 дней.
  2. После снятия швов, с 12-14 дня производится восстановление движений в суставе и частичная нагрузка весом тела с постепенным плавным увеличением нагрузки до привычной.
  3. С 3-4 недели начинаются легкие нагрузки, с возобновлением бега к 6 неделе после операции.
  4. Основное ограничение – это отказ от занятий игровыми видами спорта (футбол, борьба, теннис и пр.) до 6 месяцев после операции. Это время необходимо для полного приращения восстановленной связки. После этого срока пациент возвращается ко всем своим привычным исходным нагрузкам и видам деятельности.

Дебридмент сустава

Лечение пациентов с дегенеративно-дистрофическими поражениями коленного сустава (артроз) является актуальной проблемой современной ортопедии.

Одним из путей ее хирургического органосохраняющего решения является выполнение дебридмент: санация пораженных участков суставного хряща. В основе этой операции лежит удаление нежизнеспособных и поврежденных участков гиалинового хряща, вызывающих различные механические нарушения во взаимодействующих между собой отделах сустава.

Дебридмент основан на устранении механических нарушений непрерывности суставных поверхностей, аккуратном сглаживании неровностей, разволокнений, удалении свободно отделяющихся и нефиксированных фрагментов или лоскутов хряща, препятствующих нормальной функции и поддерживающих воспалительный процесс.

Дебридмент применяется на всех стадиях остеоартроза. Позволяет оздоровить сустав и уменьшить боль. 

Деформирующий артроз

Остеоартро́з (ОА) (деформирующий остеоартроз (ДОА), артроздеформирующий артроз) — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, причиной которого является поражение хрящевой ткани суставных поверхностей.

Остеоартроз — самая распространённая форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.

В целом, в различных странах мира распространённость и заболеваемость ОА широко разнится. Распространённость ОА на Украине составляет 2515,7 на 100 тыс. населения, заболеваемость — 497,0 на 100 тыс. населения. Как установлено популяционными исследованиями, эти показатели несколько ниже, чем в США, и значительно выше, чем в Великобритании.

Заболеваемость ОА резко увеличивается с возрастом, достигая трети населения в пожилом и старческом возрастах. Среди больных ОА в молодом возрасте преобладают мужчины, а в пожилом возрасте — женщины.

Чаще всего при ОА поражаются суставы кисти, первый плюснефаланговый сустав стопы, суставы шейного и поясничного отделов позвоночника, коленные и тазобедренные суставы. Однако по тяжести нарушения функции опорно-двигательной системы первое место занимают тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, а также плечевой сустав.

Причины развития и факторы риска развития ОА

Факторами риска первичного ОА  являются: наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, специфические профессии. Кроме этого, заболеваемость ОА зависит от пола и расовой/этнической принадлежности.

К генетическим факторам относятся: наследственные нарушения и мутации коллагена II типа, другие наследственные заболевания костей и суставов, врождённые нарушения развития сустава (дисплазии).

Являются причиной развития и усиливают прогрессирование заболевания ненаследуемые множественные факторы, такие как:

Следующие факторы риска ОА — факторы окружающей среды:

Клинические проявления ОА:

  •  Механическая боль при физической нагрузке
  • Скованность по утрам не более 30мин
  • Уменьшение объёма движений
  • Нестабильность сустава
  • Хруст в суставе (крепитация)
  • Отёк сустава (увеличение сустава в объёме)

Первый симптом, заставляющий обратиться к ортопеду – боль в суставе.

Лечение остеоартроза в отделении ортопедии и травматологии КУ СОКБ в зависимости от стадии заболевания:

Индивидуальная медикаментозная программа

Индивидуальная программа физиофункциональной реабилитации

Курс лечебных блокад и локальной инъекционной терапии (введение гормональных препаратов, гиалуроновой кислоты в форме раствора или геля)

Курс PRP

Артроскопия сустава

Коррегирующая костно-пластическая операция (остеотомия)

Эндопротезирование сустава

Внутрисуставное введение плазмы  (PRP-терапия)

В нашем отделении используется технология PRP — КТ (клеточная терапия). В методике используется внутрисуставное введение собственной плазмы – плазма пациента (тромбоцитарные факторы роста), а с ее помощью достигается ремодуляция (восстановление) суставного хряща, менисков, связок и сухожилий. Это одна из самых современных методик лечения суставов, связок, костей, сухожилий. Ведущие ортопеды Европы успешно применяют эту методику в своей деятельности.

PRP-терапия (Platelet Rich Plasma) – инновационная технология при которой, вводят плазму обогащённую тромбоцитами пациента. Плазма – это жидкая часть крови, которая в себе содержит ряд витаминов, белки, ферменты, гормоны и другие полезные вещества. Также в состав плазмы входят факторы роста, которые активируют рост клеток, их обновление. В результате такого воздействия ускоряется заживление ран, а имеющийся воспалительный процесс устраняется.

PRP-терапия – это новейшая методика, в которой применяют инъекционную форму плазмы.

При каких заболеваниях применяется PRP-терапия?

  • — Артроз.
  • — Коксартроз.
  • — Разрывы, надрывы связок и мышц.
  • — Тендопатия сухожилий.
  • — Воспалительные процессы в суставах.
  • — Артрит, остеоартрит.
  • — Остеоартрозы.
  • — Периартрит.
  • — Фасцит подошвенный.

Применение PRP-терапии в ортопедии

В современной ортопедии, плазма, обогащённая тромбоцитами (PRP), применяется для скорейшего восстановления сухожилий и связок, которые были повреждены, для ускорения процесса восстановления хрящевой ткани при артритах различного происхождения (травматический, либо связанный с дегенеративными процессами), для устранения болевых ощущений при травмах. После проведения PRP-терапии ускоряется заживление травм без использования каких-либо препаратов, понижается вероятность хирургического вмешательства.

Принцип PRP-терапии

В основе метода лежит использование собственной крови пациента. Из нее при помощи специальной методики извлекают тромбоциты (тромбоцитарную аутоплазму) и смешивают с небольшим объемом плазмы. Далее полученную взвесь вводят в полость поражённого сустава, мышцу, или другую ткань, которой необходима помощь. Вся процедура при необходимости может проводиться под контролем УЗИ, это обеспечивает введение препарата с большой точностью непосредственно в пораженное место. Манипуляция проводится с применением местной анестезии и по длительности составляет около 5 минут.

Содержащиеся в PRP «факторы роста» провоцируют интенсивное восстановление пораженного участка ткани суставов, связок, сухожилий. Это может быть не только хрящевая ткань, или ткань связок, но и мышцы, кости и суставная жидкость.

Применяя PRP-терапию, мы концентрируем тромбоциты, а соответственно и «факторы роста», способствующие быстрому выздоровлению.

Чего можно ожидать в результате PRP терапии?

  • — Снижение спазма мышц.
  • — Купирование болевого синдрома.
  • — Ткань опорно-двигательного аппарата восстановится значительно быстрее, чем ожидалось.
  • -Уменьшится период реабилитации после оперативных вмешательств, протезирования, травм.
  • -Увеличится амплитуда движений в суставе.
  • — Улучшение качества жизни пациента.

PRP-терапия может быть альтернативным методом оперативному лечению, практически не травматична, позволяет давать хорошие результаты, что в последующем может исключить необходимость оперативного вмешательства.